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ArchivÖÄZ 3 - 10.02.2004

Apallisches Syndrom


Des Bewusstseins beraubt

 


Die entscheidende Phase zur Vermeidung eines apallischen Syndroms spielt sich besonders auf der Intensivstation ab. Es kommt vor allem darauf an, Komplikationen wie Pneumonie oder Sepsis zu vermeiden. In Österreich erleiden jährlich rund 400 Menschen ein apallisches Syndrom.

Von Silvia Hecher


Nicht jeder massive Gehirnschaden führt zwangsläufig zu einem apallischen Syndrom. “Manche Patienten mit ausgedehntem Hirnschaden zeigen kein apallisches Syndrom, während andere mit einer vergleichsweise geringen Hirnschädigung sehr wohl ein solches entswickeln“,  erklärt Univ. Prof. Heinrich Binder, Vorstand des Neurologischen Zentrums des SMZ Baumgartner Höhe/Otto Wagner-Spital in Wien. Die Ursachen dafür werden diskutiert. Binder: “Manche Berichte lassen eine Korrelation zwischen einer Verletzung des Corpus callosum, des Gehirnbalkens, und dem Auftreten eines apallischen Syndroms erkennen”. Ob jedoch die Verletzung des Gehirnbalkens an sich ausschlaggebend ist oder nur Ausdruck einer besonders starken Schädigung des Gehirns, muss noch geklärt werden. “Da in diesem Bereich noch einige Fragen offen sind, wird intensiv geforscht”, berichtet Binder. “Wir wissen jedoch, dass nicht nur die Ausdehnung der Hirnschädigung, sondern vor allem die Lokalisation eine Rolle spielt“.


Die Ursache für die Entstehung eines apallischen Syndroms ist fast immer eine schwere, akute Schädigung des Großhirns als Folge eines Schädel-Hirn-Traumas, einer hypoxischen Hirnschädigung, von degenerativen und metabolischen Erkrankungen oder Missbildungen. Noch vor 20 Jahren war die Zahl der Patienten mit apallischem Syndrom nach hypoxischer Hirnschädigung gering. Dass die aktuelle Situation ganz anders aussieht, erklärt Binder so: “Die Reanimation ist heute so gut organisiert, dass immer mehr Patienten überleben. Möglicherweise erklärt dies aber auch die zunehmende Zahl von Patienten mit hypoxisch bedingtem apallischen Syndrom“. Von den mehr als 400 Menschen, die jährlich ein apallisches Syndrom erleiden, ist das nur noch in rund 20 Prozent der Fälle auf ein Hirntrauma zurückzuführen. Aufgrund des besseren Allgemeinzustands haben diese Patienten eine bessere Prognose für eine Rückbildung als hypoxische Patienten. In Pflegeheimen machen sie daher bereits ein Drittel aller Patienten mit apallischem Syndrom aus.


Begleitumstände entscheiden


Ausschlaggebend dürften auch Begleitverletzungen sein: Lungenprobleme, die zu einer Hypoxie führen, Knochenfrakturen mit Fettembolien, Herzprobleme und Nierensepsis sind nur einige Faktoren, die zur Entwicklung und Perpetuierung eines apallischen Syndroms beitragen können. Was Neurologen besonders beschäftigt, ist die Entwicklung von standardisierten Präventivmaßnahmen. “Als Notarzt am Unfallort kann man zur Vermeidung eines apallischen Syndroms im Speziellen nicht wesentlich beitragen. Die entscheidende Phase spielt sich in der Akutabteilung und der Intensivstation ab”, betont Binder. Dabei kommt es vor allem darauf an, wie gut es gelingt, Komplikationen wie eine Pneumonie oder Sepsis zu vermeiden.


“Die Diagnostik eines apallischen Syndroms geht nicht von heute auf morgen, sondern erfolgt über einen längeren Zeitraum”, sagt Binder. Öffnet ein Patient immer wieder die Augen und starrt ins Leere, ist dies ein erstes Anzeichen. Wie schnell sich nach dem Akutereignis ein apallisches Syndrom entwickelt, ist bei jedem Patienten unterschiedlich. Nach einem Schädel-Hirn-Trauma dauert es etwa zwei bis vier Wochen. Obwohl bei hypoxischen Patienten diesbezüglich “keine Angabe möglich ist”, kann man laut Binder “frühestens zwei Wochen nach dem Akutereignis”  von einem apallischen Syndrom sprechen.


Verlauf individuell


Auch der weitere Verlauf der Erkrankung gestaltet sich sehr individuell. 70 Prozent aller Patienten weisen Remissionsstadien auf, 30 bis 35 Prozent können wieder in ihre Familie integriert werden. In sehr seltenen Fällen kommt es sogar zur Wiedererlangung der Erwerbsfähigkeit. Generell ist die Prognose umso besser, je früher eine Rückbildung einsetzt. “Die beste Prognose haben Patienten”, so Binder, “die im ersten Monat wieder aus dem Wachkoma aufwachen”. Die Rückbildung des apallischen Syndroms ist laut Binder durch die “Wiedererlangung von Bewusstsein” definiert. Da über einen Patienten befunden wird, was nur dieser aus seiner subjektiven Empfindung heraus mitteilen kann, sei diese Diagnose jedoch “höchst kompliziert”. “Letztendlich müsste man mit einem Patienten kommunizieren können, um definitiv festzustellen, dass dieser wieder bei Bewusstsein ist”, so Binder.


Erstes Anzeichen für die Rückbildung des apallischen Syndroms ist eine Veränderung der Optomotorik: Patienten beginnen, Personen und Objekte mit den Augen zu verfolgen oder zu fixieren und reagieren visuell oder akustisch auf Reize. Was oft mit Abwehrbewegungen beginnt, entwickelt sich langsam zu einer Motorik, “die erkennen lässt, dass im Gehirn eine gewisse Zielorientierung stattfindet” (Binder). Daraus lässt sich aber noch nicht ableiten, dass auch ein normaler Denkprozess stattfindet. Sind diese ersten Rückbildungsstadien aber reproduzierbar, kann man auf eine gewisse Bewusstseinstätigkeit schließen.


Bei der Diagnose kommt der kontinuierlichen Beobachtung des Patienten besondere Bedeutung zu. “Aus dem Verhalten der Patienten lässt sich schließen, dass die Aktivität des Bewusstseins auch kurzfristigen Schwankungen unterworfen sein kann, weshalb Diagnosen grundsätzlich nicht auf einer Momentaufnahme basieren sollten”, betont Binder.


Die Therapie besteht im Wesentlichen aus Akutnachsorge und Frührehabilitation. Dafür ist ein Team aus Ärzten, Neuropsychologen, Pflegepersonal, Logopäden, Ergotherapeuten, Physiotherapeuten und Sozialarbeitern notwendig. Komplikationen zu vermeiden, stellt dabei eine besondere Herausforderung dar. “Besonders wichtig ist es, kritische Erkrankungen wie Polyneuropathie und Myopathie zu verhindern”, sagt Univ. Prof. Franz Aichner, Vorstand der Neurologischen Abteilung der Landesnervenklinik Wagner-Jauregg, Oberösterreich. Zur Herabsetzung der sympathikotonen Fehlregulation werden Alpha- und Betablocker eingesetzt; auch antriebssteigernde Antidepressiva haben Erfolge gezeigt. Eine spezifische Pharmakotherapie für das apallische Syndrom existiert aber zur Zeit nicht.


Rehab bis zu zwei Jahre


“Die Rehabilitation eines Patienten mit einem traumatischen apallischen Syndrom kann einen Zeitraum von Monaten bis zu zwei Jahren erforderlich machen”, weiß Aichner. Da bei vielen Patienten eine fixierte Körperhaltung - meist in Form einer spastischen Tetraparese - zu beobachten ist, kommt dem rechtzeitigen Beginn einer antispastischen Therapie besondere Bedeutung zu. In der Physiotherapie ist Geduld gefragt: Rumpf- und Gehstörungen entwickeln sich erst im Verlauf mehrerer Jahre zurück.


Etwa zwei Drittel aller Patienten bleiben Pflegefälle mit einer durchschnittlichen Überlebensdauer von drei bis fünf Jahren. Diese hängt stark von der ursprünglichen Ursache für das apallische Syndrom sowie von der Betreuungsqualität ab; sie kann bis zu 40 Jahre betragen. Ob und wann ein Patient in ein Pflegeheim entlassen wird, basiert auf dem Bewusstseinsgrad, dem Allgemeinzustand und dem zu erwartenden Fortschritt. Um das bestmögliche Therapieprogramm zu entwickeln, müssen persönliche Stärken und Schwächen des Patienten berücksichtigt werden. Auch die Langzeitpflege zu Hause ist möglich. Voraussetzung: Sowohl Hausarzt als auch Angehörige sind in der Lage, sich dem Patienten entsprechend zu widmen. Während dies für Angehörige mit Schulungen und großem Zeitaufwand verbunden ist, kommt dem Hausarzt eine umfassende Kontrollfunktion zu: Dabei gilt es besonders, Komplikationen wie Dekubitus, Pneumonie und Harnwegsinfekte zu vermeiden. Da apallische Patienten kaum schlucken können und mittels PEG-Sonde ernährt werden, können auch in diesem Bereich Infektionen auftreten. Je nach Allgemeinzustand müssen Metabolismus und Gewichtsveränderungen überprüft werden. Oft ist der Zuckerstoffwechsel gestört, und freie Fettsäuren nehmen zu.


“Wichtig ist auch, die Kommunikation mit dem Patienten zu suchen und ihn über die Therapie zu informieren”, sagt Univ. Doz. Leopold Saltuari, Vorstand der Neurologischen Abteilung des Krankenhauses Hochzirl bei Innsbruck. Generell konnte festgestellt werden, dass adäquate Reize die Rückbildung des apallischen Syndroms fördern, inadäquate Reize hingegen hemmen sie. Daher ist jede Art von Überforderung zu vermeiden. Ein eingespieltes Betreuungsteam hat laut Saltuari sowohl im Krankenhaus als auch im Pflegeheim enorme Vorteile: “Da apallische Patienten eine massive Störung des Kurzzeitgedächtnisses aufweisen, trägt  personelle Kontinuität in der Betreuung zum Fortschritt bei”.


Webtipp: www.wachkoma.at

 


Apallisches Syndrom


Beim apallischen Syndrom handelt es sich um eines der schwersten neurologischen Krankheitsbilder. Jegliche Bewusstseinstätigkeit und Wahrnehmung sowohl in Bezug auf die eigene Person als auch auf die Umwelt scheint nicht mehr vorhanden zu sein. Die Funktion des Großhirns ist ausgefallen, jene des Hirnstamms aber erhalten. Was und wie viel Patienten im Vollstadium und in den einzelnen Remissionsstadien tatsächlich wahrnehmen, kann nur vermutet werden. Dies gilt auch für die Wahrnehmung von Schmerz. Da Studien zeigen, dass einige, aber nicht alle der verantwortlichen Gehirnregionen bei manchen Wachkomapatienten aktiv sind, konnte bisher weder bewiesen noch ausgeschlossen werden, dass die Betroffenen Schmerzen empfinden können.



Symptomatik des Vollstadiums


* Besondere Bewusstseinsstörung in Form des Wachkomas
* Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus
* Keine emotionalen Reaktionen
* Überaktivität des sympathischen Nervensystems
* Störung der Optomotorik
* Haltungs- und Stellreflexe
* Reflektorische Primitivmotorik auf sensible Reize
* Vegetative Funktionsstörungen



Ursachen


* Hypoxische Hirnschädigung 
-> Myokardinfarkt
-> Ertrinken, Ersticken
* Schädel-Hirn-Trauma
* Degenerative und metabolische Erkrankungen
-> Alzheimer
-> Creutzfeld-Jakob
* Enzephalitis
* Schwere Intoxikation
* Ausgedehnter Insult
* Hirntumore


© Österreichische Ärztezeitung Nr. 3 / 10.2.2004